Prática de tratamento de aneurisma
As primeiras técnicas de embolização endovascular foram desenvolvidas por neurocirurgiões e neurorradiologistas nas décadas de 1960 e 1970 para tratar lesões cerebrovasculares “inoperáveis”. Desde os primórdios da ciência neurointervencionista, a grande maioria dos procedimentos de embolização de aneurismas tem sido realizada por neurorradiologistas intervencionistas e neurocirurgiões endovasculares. Os primeiros baseiam-se no domínio da angiografia e das técnicas cirúrgicas guiadas por imagem como qualificações, e os últimos baseiam-se na sua experiência anatómica e na compreensão profunda dos aneurismas. Durante décadas, essas especialidades trabalharam juntas para promover a viabilidade técnica da navegação complexa de vasos intracranianos e da embolização de aneurismas.
História inicial de neurointervenção
A canulação intravascular tem sido amplamente utilizada em estratégias diagnósticas e terapêuticas na medicina clínica. O pioneiro da canulação intravascular foi o clérigo Stephen Hales no início do século 18, que conduziu experimentos em modelos de cavalos. O amplo impacto da canulação intravascular foi reconhecido quando Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann e Dickinson Richards receberam o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1956 por suas descobertas sobre a canulação cardíaca. A angiografia cerebral diagnóstica foi descrita pela primeira vez em 1927 por Antonio Caetano de Abreu Freire para a circulação intracraniana, com o objetivo de obter imagens de padrões vasculares anormais ao redor de tumores cerebrais. Mais tarde, ele ganhou o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1949 por seu trabalho sobre lobotomia para o tratamento de doenças mentais. Após esses avanços marcantes em relação à canulação intravascular e à angiografia, a primeira canulação intravascular terapêutica de vasos cervicais humanos foi relatada por Alfred Lussenhop e Alfredo Velasquez em 1964, quando descreveram um caso de aneurisma sacular arterial rompido. dispositivo de embolização esférico de silicone mm. Apesar dos maus resultados clínicos finais relatados para os pacientes, esta experiência inicial foi crítica para o desenvolvimento de terapias neurointervencionistas e foi seguida por múltiplas tentativas para melhorar a navegação endovascular e reduzir o trauma vascular. A década de 1960 também viu o uso dos primeiros microcateteres, estratégias de orientação magnética e o surgimento de um método de embolização de aneurismas usando ponta magnética destacável e partículas embólicas metálicas anexadas. A tecnologia de oclusão por balão ganhou destaque na década de 1970, quando Serbinenko relatou o tratamento de mais de 300 aneurismas cerebrais usando esta técnica. Embora alguns centros e operadores defendam o uso de embolização por balão para tratar aneurismas intracranianos, esta estratégia acabou sendo considerada insegura, com as desvantagens de altas taxas de ruptura do aneurisma e baixa durabilidade do tratamento. Somente com o advento da tecnologia das bobinas é que o tratamento endovascular de rotina de aneurismas intracranianos se tornou uma técnica viável. Antes do advento da tecnologia de enrolamento endovascular, o tratamento endovascular de aneurismas intracranianos envolvia principalmente a oclusão do vaso parental após uma tentativa de oclusão do aneurisma por balão que falhou na clipagem cirúrgica.
Embolização intravascular com bobina
A evolução dos dispositivos de tratamento endovascular passou por muitas iterações de estratégias de tratamento. cada tratamento tem vários mecanismos de ação hipotéticos. O advento da tecnologia de enrolamento endovascular marcou um ponto de viragem importante na terapia neurointervencionista, pois permitiu a oclusão durável do aneurisma sem risco significativo para o paciente. Embora as bobinas já estejam disponíveis para tratar uma variedade de patologias intracranianas e oclusões de vasos parentais, Guglielmi, Vinuela, Sepetka e Macellari utilizam um sistema de administração menor que os tamanhos tradicionais 5F e 4F para auxiliar a navegação intracraniana de vasos. Essas ferramentas de acesso foram combinadas com bobinas liberáveis de platina macia, que evoluíram para bobinas resistentes ao estiramento, colocando suturas ou fios-guia dentro de uma hélice de primeira ordem. As bobinas intra-aneurismáticas foram desenvolvidas na década de 1990. técnicas de embolização. Sua estratégia baseou-se no posicionamento da ponta do microcateter no colo do aneurisma sacular antes da aplicação do microcateter em espiral por Sadek Hilal e no avanço das bobinas de platina usando um fio-guia de administração de aço inoxidável. Uma corrente contínua direta é então aplicada à porção proximal do fio-guia de aplicação para iniciar a eletrocoagulação e a liberação da bobina de platina dentro do aneurisma. O aspecto da eletrocoagulação de sua estratégia é baseado nos primeiros trabalhos de Sean Mullan, da Universidade de Chicago, que utilizou uma abordagem cirúrgica aberta para tratar aneurismas do seio cavernoso e usou fios de cobre para perfurar os aneurismas. Em sua primeira experiência clínica com essa estratégia, Guglielmi e cols. obtiveram oclusão parcial ou completa do aneurisma em todos os pacientes, com apenas um caso de déficit neurológico transitório. Na época, a hipótese predominante era que a oclusão intraaneurismática era alcançada por eletrocoagulação atuando em glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e componentes sanguíneos com carga negativa, promovendo a formação de coágulos através da aplicação de uma bobina com carga positiva. Estudos posteriores confirmaram que o benefício terapêutico das bobinas foi alcançado através do preenchimento do espaço com bobinas de platina, e que as bobinas de platina sem eletrodecompressão tiveram eficácia e taxas de recorrência semelhantes. Os mecanismos potenciais para prevenir a ruptura do aneurisma incluem a diminuição do fluxo sanguíneo para dentro e para fora do aneurisma para promover a formação de trombos e o subsequente crescimento da íntima, bem como outros efeitos mecânicos, como a direção do fluxo ou a interação biológica das espirais com a parede do aneurisma.
O International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), um ensaio sobre o tratamento de aneurismas intracranianos rompidos, foi publicado em 2002 e mostrou que o tratamento de aneurismas com enrolamento endovascular resultou em melhor sobrevivência à incapacidade do que a clipagem cirúrgica. . Este resultado impulsionou uma mudança no tratamento da maioria dos aneurismas intracranianos, do “corte primeiro” para o tratamento endovascular, e desencadeou um aumento no número de aneurismas cerebrais tratados com enrolamento endovascular. Na verdade, de 2004 a 2014, um total de 79.627 aneurismas intracranianos nos Estados Unidos foram tratados com enrolamento endovascular, enquanto 42.256 foram tratados com clipagem cirúrgica, uma mudança dramática na distribuição dos tipos de tratamento antes do lançamento do ISAT.
Após a adoção generalizada de bobinas endovasculares para tratar aneurismas cerebrais na prática clínica neurointervencionista, os desenvolvedores de dispositivos começaram a projetar bobinas bioativas. Posteriormente, para melhor embolizar o espaço dentro do saco aneurismático, foram desenvolvidas bobinas revestidas com hidrogel bioinerte. As bobinas revestidas e modificadas continuam a ser de grande valor prático entre os neurointervencionistas. Embora os resultados iniciais de ensaios randomizados comparando as taxas de recorrência com bobinas de hidrogel versus bobinas de platina nuas no tratamento de aneurismas tenham sido mistos, evidências mais recentes de nível 1 sugerem que o uso de bobinas de hidrogel em aneurismas rompidos pode ser melhor do que o uso de bobinas de platina nuas são mais benéfico. Infelizmente, benefícios semelhantes não foram observados com bobinas bioativas. Os fabricantes posteriores revisitaram as bobinas de platina nua com diferentes técnicas de relevo ou propriedades de preenchimento de espaço.
A embolização intravascular com bobina tem várias limitações. Estes incluem recorrência do aneurisma, hérnia e migração da espiral, uso limitado em aneurismas saculares de colo largo, desafios com aneurismas contendo ramos arteriais e dificuldade no posicionamento do cateter para aneurismas distais. Estas limitações serão abordadas através de dispositivos de acompanhamento e designs inovadores de sistemas de distribuição. Apesar dessas limitações, as bobinas endovasculares ainda são frequentemente utilizadas em pacientes com aneurismas rotos agudos e em pacientes que não toleram a terapia antiplaquetária.