A seleção da bainha e do cateter apropriados e o uso adequado de técnicas relevantes em uma determinada sequência são essenciais para o sucesso de qualquer intervenção neurovascular e são fundamentais para evitar complicações catastróficas. A escolha do dispositivo depende do trajeto anatômico até os vasos sanguíneos na área alvo e do tipo de plano de intervenção.
A bainha é um cateter composto por uma válvula unidirecional e uma extremidade de injeção. É comumente usado para punção de vasos sanguíneos da artéria femoral, artéria radial e artéria braquial. A bainha permite a troca rápida de cateteres e equipamentos com poucos danos potenciais ao local de acesso vascular. Em um ensaio clínico randomizado, o uso de bainha arterial reduziu a incidência de sangramento no local da punção da artéria femoral durante a operação e melhorou a conveniência da operação do cateter sem aumentar a incidência de complicações no lado da punção. Bainhas curtas (10 a 13cm) são frequentemente utilizadas. E seus diâmetros disponíveis variam de 4 a 10F. Durante procedimentos neuroangiográficos, a bainha precisa ser pressurizada continuamente com solução salina heparinizada à pressão arterial. Uma bainha longa (25 cm) pode ser selecionada quando a aterosclerose ou a tortuosidade da artéria iliofemoral impedem a introdução do cateter. Uma bainha de 80cm ou 90cm de comprimento pode atingir a artéria carótida ou subclávia e ser usada como dispositivo estabilizador para apoiar o cateter-guia ou para cateteres-guia de grande lúmen.
Os cateteres utilizados para intervenção neurovascular são divididos em cateteres diagnósticos e cateteres-guia. Esses cateteres podem atingir os vasos sanguíneos alvo no arco aórtico e permitir que os microcateteres alcancem a circulação intracraniana. Fios-guia hidrofílicos ou microfios são usados para ajudar esses cateteres a alcançar o local alvo.
Cateter de diagnóstico: O cateter padrão usado para angiografia cerebral é um cateter de ângulo cônico 4F ou 5F. O comprimento habitual do cateter é de 90 cm para garantir comprimento suficiente fora da bainha. Cateteres 4F ou 5F podem ser usados em pacientes com tortuosidade do arco aórtico bovino. Um cateter 5F também pode ser usado para acessar a artéria subclávia direita ou a artéria vertebral direita. O cateter diagnóstico é frequentemente avançado sob o apoio de um fio-guia hidrofílico. O trajeto da ponta do fio-guia deve ser rastreado sob fluoroscopia direta desde o início da punção da artéria femoral. O fio-guia deve ser sempre 8 a 10 cm mais longo que o cateter para evitar dissecção da parede do vaso. . Técnicas de planejamento de trajeto devem ser usadas ao acessar as artérias carótidas vertebral, interna e externa.
Cateter-guia: O cateter-guia fornece uma plataforma estável através da qual o microcateter pode alcançar pequenos vasos distais durante a terapia intervencionista. O cateter-guia 5F permite a colocação de um microcateter com folga suficiente para irrigação e injeção de contraste. Os cateteres-guia 6F ou 7F são utilizados para pacientes que necessitam de maior suporte. Alguns cateteres não são hidrofílicos, são mais estáveis dentro do vaso, proporcionam uma boa plataforma em vasos tortuosos e possuem lúmen maior. O balão do cateter-guia do balão pode bloquear o fluxo sanguíneo proximal e prevenir embolia nos vasos sanguíneos distais, especialmente durante o tratamento intervencionista da artéria carótida. O lúmen desses cateteres é relativamente pequeno, com apenas 80 cm de comprimento. O cateter tem ponta macia e atraumática, mas é hidrofílico e desliza facilmente. Uma bainha ou cateter-guia que fornece suporte rígido e estável.
Os detalhes do uso de cateteres-guia desempenham um papel fundamental no sucesso do tratamento de embolização intracraniana porque fornecem uma plataforma estável para microcateteres macios e flexíveis entrarem nos vasos sanguíneos intracranianos. O cateter pode ser inserido diretamente no vaso alvo em pacientes jovens, sem tortuosidade e arteriosclerose. Em pacientes com anatomia tortuosa, arteriosclerose ou displasia miofibrilar, um fio-guia de troca deve ser utilizado para troca. O cateter-guia deve ser guiado até às artérias carótidas e vertebrais utilizando o mapa de trajeto. Quanto mais distante estiver colocado, mais estabilidade proporciona. No sistema da artéria carótida sem tortuosidade e doença, recomenda-se colocar a extremidade da cabeça do cateter-guia no segmento vertical da parte petrosa da artéria carótida interna. No colo obviamente tortuoso da artéria carótida interna, a ponta do cateter-guia só precisa ser colocada logo acima da extremidade proximal da curva. A localização ideal para a ponta do cateter guia da artéria vertebral é distal ao segmento extracraniano da artéria vertebral, geralmente na primeira curva. Quando o cateter-guia está colocado, o agente de contraste é injetado através do cateter-guia (sob fluoroscopia) para verificar a morfologia dos vasos sanguíneos ao redor da ponta do cateter e verificar se há vasoespasmo ou dissecção vascular ao redor da ponta do cateter. Se ocorrer vasoespasmo e restrição de fluxo devido à ponta do cateter, a retirada do cateter 1 mm é muitas vezes suficiente para restaurar o fluxo. A lavagem contínua do cateter-guia com solução salina heparinizada é importante para evitar trombose e embolização distal. Também é importante monitorar a posição do cateter-guia sob fluoroscopia regular durante a entrada do microcateter e procedimentos intervencionistas para garantir que o cateter-guia esteja na posição apropriada.
Os microcateteres podem atingir a circulação intracraniana coaxialmente através do cateter-guia. Eles são divididos em microcateteres guiados por fio-guia, microcateteres guiados por fluxo sanguíneo ou microcateteres guiados por fio-guia controláveis. Os microcateteres guiados por fio-guia são os mais comumente usados. Esses microcateteres variam em comprimento, diâmetro interno e externo e formato. O Microcateter Tranvi é compatível com dimetilsulfóxido (DMSO, necessário para agentes embólicos líquidos). A seleção do microcateter depende do seguinte: o tipo de dispositivo e agente embólico administrado através do microcateter, o diâmetro relativo ao diâmetro interno do cateter-guia que permitirá a injeção através do cateter-guia e a anatomia ou tortuosidade que deve ser superada para alcançar o site alvo. É necessário um microcateter rotulado de dois pontos para usar uma bobina liberável, em vez de um microcateter de marcação única. Estas duas marcas tornam os 3 cm distais do microcateter ligeiramente mais duros do que a parte correspondente do microcateter com marcação única.
Diferenças sutis no uso de microcateteres guiados por fio-guia: Os mapas de trajeto bidirecionais são cruciais para uma superseleção precisa de microcateteres e para monitorar a posição dos microcateteres durante a operação. Durante a operação, deve-se usar solução salina heparinizada para lavar continuamente o cateter-guia e o microcateter. Todos os microcateteres guiados por fio-guia possuem revestimento hidrofílico, são embalados em um aro plástico e podem ser irrigados com solução salina heparinizada estéril para hidratar o revestimento. Conecte o microcateter à válvula hemostática rotativa e remova o ar do microcateter com solução salina heparinizada. Utilize um fio-guia para inserir o microfio na válvula hemostática rotativa. O controlador de torção é fixado na extremidade proximal do microfio-guia e o fio-guia é controlado girando a extremidade curva da cabeça da extremidade distal do fio-guia. A ponta do microcateter pode ultrapassar o microfio-guia em segmentos mais retos dos vasos sanguíneos, reduzindo assim os danos ou a perfuração dos vasos. Em curvas acentuadas ou ramificações dos vasos sanguíneos, o microfio-guia deve ser girado e passado com cuidado. Quando o microcateter atingir o local desejado, puxe e retire suavemente o microfio-guia. Observe a ponta do microcateter sob fluoroscopia e retire o microfio-guia, pois a remoção do microfio-guia liberará a energia acumulada no microcateter, permitindo que o microcateter avance para frente. A injeção de uma pequena quantidade de agente de contraste através do microcateter pode determinar a posição e a patência do microcateter. É necessário ficar atento à válvula hemostática rotativa conectada ao microcateter (e cateter-guia) durante todo o processo para determinar se há trombos ou bolhas de ar.
6. Prevenção de riscos: A avaliação detalhada da anatomia pré e intraoperatória do paciente, os objetivos do tratamento intervencionista e o domínio das características e desempenho de diversas bainhas e cateteres são muito importantes para o sucesso das operações endovasculares neurovasculares e também são a chave para evitando complicações.