Controvérsia sobre o momento da cirurgia
O tratamento cirúrgico é de grande importância na prevenção da recorrência de aneurismas, redução de complicações e redução da mortalidade. É um método eficaz para o tratamento completo da HAS. Geralmente, a cirurgia dentro de 24 horas do início da HAS é chamada de cirurgia ultraprecoce; a cirurgia dentro de 3 dias é chamada de cirurgia precoce; cirurgia entre 3 a 10 dias é definida como cirurgia de médio prazo; a cirurgia após 10 dias é definida como cirurgia tardia. O tratamento cirúrgico precoce pode não apenas reduzir o risco de ressangramento, mas também eliminar o acúmulo de sangue na cisterna cerebral, criar condições para o tratamento subsequente e reduzir a incidência e gravidade da SVC. O maior risco de atrasar a cirurgia é a possibilidade de ressangramento a qualquer momento.
O principal objetivo do tratamento da HAS é ocluir o aneurisma intracraniano para evitar o ressangramento do aneurisma. Existem dois métodos principais: tratamento endovascular e clipagem de craniotomia. Como o risco de ressangramento após HAS é alto e o prognóstico é extremamente ruim quando ocorre ressangramento, seja escolhido craniotomia ou tratamento endovascular, ele deve ser realizado o mais rápido possível para reduzir o risco de ressangramento. À medida que as técnicas de tratamento microcirúrgico e endovascular avançam, a avaliação das opções de tratamento adequadas com base nas características do paciente e do aneurisma continua a melhorar.
As diretrizes da OMS recomendam que a cirurgia precoce seja recomendada para pacientes com HAS aneurismática graus I e II, a cirurgia precoce seja recomendada para pacientes de grau III cuja condição melhore, a cirurgia tardia seja recomendada para pacientes de grau III cuja condição piore e a cirurgia não seja recomendada para grau IV e pacientes V. A diretriz da AHA recomenda fortemente a clipagem do aneurisma para o tratamento da HSA aneurismática para reduzir a incidência de ressangramento após HSA. Acredita-se que não há evidências que demonstrem se o efeito terapêutico da cirurgia precoce é diferente daquele da cirurgia tardia. A cirurgia precoce é recomendada para pacientes com melhores notas.
Cirurgia, cirurgia precoce ou tardia para outros pacientes depende da situação. As diretrizes canadenses recomendam cirurgia precoce para pacientes com HAS bem graduada e cautela em cirurgias de médio prazo, pois pode causar SVC retardada. As diretrizes europeias recomendam: Trate os aneurismas o mais cedo possível para reduzir o risco de ressangramento se as condições permitirem; se possível, a intervenção deve ser realizada dentro de 72 horas após o início dos sintomas.
Seleção de pacientes para terapia intervencionista
As indicações para terapia intervencionista incluem principalmente dois aspectos: 1. Se o paciente estiver em uma área restrita para cirurgia direta ou a condição não permitir a cirurgia, é realizada oclusão de múltiplas artérias parentais. Tais como aneurismas gigantes, incluindo o segmento do seio cavernoso, segmento petroso, segmento da artéria basilar ou artéria vertebral da artéria carótida interna; pescoço largo fusiforme ou sem aneurismas carotídeos; falha na clipagem cirúrgica; condições sistêmicas não permitem ou o paciente recusa a craniotomia 2. Preservar a patência da artéria mãe, semelhante aos aneurismas saculares que podem ser tratados por craniotomia direta; usar terapia de embolização de aneurisma assistida por stent ou tratar grandes aneurismas por meio de dispositivos de direção do fluxo sanguíneo.
Comparado ao tratamento cirúrgico, o tratamento intervencionista endovascular tem características de menos trauma, baixo risco e amplas indicações, e a tecnologia do tratamento intervencionista endovascular tem se tornado cada vez mais madura. Entretanto, a terapia intervencionista endovascular ainda apresenta as seguintes contraindicações: 1. Tortuosidade vascular grave e arteriosclerose. 2. O aneurisma é muito pequeno para a entrada do cateter; o aneurisma está localizado na extremidade distal do vaso sanguíneo e não pode ser alcançado pela tecnologia de microcateter existente. 3. Aneurismas enormes não são adequados para embolização. 4. Pacientes com distúrbios hemorrágicos irreversíveis ou tendências hemorrágicas.
Em suma, o tratamento cirúrgico e o tratamento intervencionista endovascular têm, cada um, suas vantagens e limitações, e ambos desempenham papéis insubstituíveis no tratamento de aneurismas. A clipagem oportuna do pescoço ou a embolização endovascular de aneurismas rompidos após HAS, bem como o tratamento pós-operatório razoável, são de grande importância na redução da taxa de recorrência, mortalidade e taxa de incapacidade.